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1.委托单位信息
委托单位名称：
*
检验类别：
生产单位名称：
邮政编码：
委托单位详细地址：
联系电话：
邮寄送达地址：
2.样品及资料信息
样品名称：
商标：
规格型号：
质量等级：
样品数量：
生产日期：
样品批号或编号：
样品状态：
样品保存条件：
常温
避光
干燥
冷藏
冷冻
其他
资料名称及数量：
有保密要求请注明：
3.检验要求
检验依据：
委托本实验室选定检验依据
委托方指定检验依据
仅提供测试数据不作结论
检验依据（标准）：
检验项目：
由本实验室依据样品选定检测项目
按协议项目
4.报告交付
交付方式：
自取
挂号
特快专递
电子传递
报告份数：
协议交付日期：
样品处理：
退还
报废
5.其他
检测/技术服务费：
已交
未交
协议
其他
其他约定说明：